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VOS COORDONNÉES
QUESTIONNAIRE DE SANTÉ
Durant les 12 derniers mois
Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?choisissez-en un!
Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?choisissez-en un!
Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?choisissez-en un!
Avez-vous eu une perte de connaissance ?choisissez-en un!
Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?choisissez-en un!
Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?choisissez-en un!
À ce jour
Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc...) survenu durant les 12 derniers mois ?choisissez-en un!
Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?choisissez-en un!
Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?choisissez-en un!
*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
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